各種方式中，中毒速度最快的是注射，其次是鼻吸入，最慢是口服。當(dāng)然，各種藥物的速度各不相同，速度也決定了這種藥物的作用有多大。“誰會產(chǎn)生使用藥物的動機(jī)，這個(gè)問題沒有一定的答案，”哥倫比亞大學(xué)毒品戒治與研究部的主管大衛(wèi)·麥克道爾說：“要看在什么地方和什么社會狀態(tài)而定。但接下來的結(jié)果就完全沒有定數(shù)了，有人用了一次以后還是好好過日子，水遠(yuǎn)不會再試第二次；有人一用就立刻上癮，終生不能戒斷。”

藥物濫用者和憂郁癥者很像，具有先天的體質(zhì)，再借由外在經(jīng)驗(yàn)引發(fā)：天生就有濫用藥物性格的人，只要使用一種藥物夠多、夠久，就會對其成癮。傾向于濫用酒精的憂郁者，通常會在重度憂郁第一次發(fā)作后經(jīng)歷長達(dá)五年的酗酒；傾向于濫用古柯鹼的憂郁者通常在第一次發(fā)作后經(jīng)歷長達(dá)七年的濫用。目前沒有檢測可證明什么人用什么藥物會有什么程度的危險(xiǎn)，不過有人試圖以血液中某些酵素的量為基準(zhǔn)，以進(jìn)行這方面的系統(tǒng)化檢測。目前我們不可能知道，到底是憂郁者的生理變化使他們精神脆弱而更容易濫用藥物，還是增加的脆弱本身主要就是生理因素造成的。

大多數(shù)憂郁的藥物濫用者都同時(shí)有這兩種相關(guān)的疾病，二者都需要治療，也都會相輔相成。兩種疾病都在多巴胺系統(tǒng)中交互作用。一般認(rèn)為，要先叫病人戒掉藥物濫用，之后再去對付憂郁癥，這種看法其實(shí)是有點(diǎn)可笑的：這等于是要先把痛苦全部吞進(jìn)腹中，直到痛苦爆發(fā)才想辦法解決。要是你以為毒癮可以忽略，以治療憂郁為優(yōu)先，讓他感覺較好以后就不會再濫用任何藥物，這又小看了生理依賴性的強(qiáng)大。“如果我們能在成癮問題上學(xué)到什么事，”曾經(jīng)擔(dān)任美國“反毒沙皇”（指美國政府反毒部門的主管），現(xiàn)任哥倫比亞大學(xué)成癮與藥物濫用中心的赫伯特·克萊柏說：“那就是一旦染上毒癮——不管是如何染上的——你就等于染了一種有生命的疾病。如果用抗郁劑治療憂郁的酒鬼，他最后可能會成為不憂郁的酒鬼。”即使消除了原先濫用藥物的動機(jī)，也無法讓已養(yǎng)成濫用習(xí)慣的人戒除藥物。

找出病源

理論學(xué)者急切地希望能夠區(qū)別病人是罹患情緒疾患還是產(chǎn)生藥物依賴性。有些判斷標(biāo)準(zhǔn)——例如病人家族有憂郁癥病史或者藥物濫用病史，可以作為判斷的依據(jù)。除此之外，標(biāo)準(zhǔn)很模糊。酗酒會造成憂郁的癥狀。目前主流治療哲學(xué)認(rèn)為必須先治療藥物濫用，等到這個(gè)人“干凈了”或“清醒了”一個(gè)月左右，才能評估他的情緒狀況。若他的狀況不錯，表示這個(gè)人的憂郁可能是由藥物濫用引起，所以治好毒癮就同時(shí)治好了憂郁。理論上說得通，但實(shí)際上，因戒斷而造成的混亂非常可怕。在戒斷后一個(gè)月感覺很好的人，可能是太過相信自己的自制力，正在歷經(jīng)體內(nèi)各種荷爾蒙、神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)、酵素等分泌量重新調(diào)適的過程；這種人的酒癮或憂郁癥不一定真的治好了。在戒斷后一個(gè)月仍因生活周遭問題而感到憂郁的人，既不代表他是因情緒問題而導(dǎo)致藥物濫用，也不表示潛伏的情緒問題已浮出水面。認(rèn)為藥物遮蔽了濫用者的真實(shí)自我，有些人可以恢復(fù)到純粹狀態(tài)的說法，其實(shí)是無稽之談。而且戒斷的情緒問題，會等到戒斷后的一至兩個(gè)月才出現(xiàn)。身體要花好幾個(gè)月才能從長期藥物濫用中恢復(fù)過來；有些要等到一至兩年后才恢復(fù)；根據(jù)克萊柏的說法，有些大腦的變化“可能永遠(yuǎn)不會回復(fù)”。正子放射斷層攝影檢驗(yàn)了各種藥物對大腦造成的影響，由掃描圖看來，有些人過了三個(gè)月仍沒有恢復(fù)多少。藥物會造成永久的損害，長期藥物濫用者常會苦于記憶力受損。

如果說要患憂郁癥的藥物濫用者先戒掉毒癮太過殘酷，那先給他們服抗郁劑有意義嗎？如果憂郁是他們酗酒的主要原因，那么讓憂郁的酒鬼服用抗郁劑就可以緩解一些飲酒的欲望。這種先舒緩憂郁癥的測試模式，比先戒掉毒癮再看是不是“真的憂郁癥”更經(jīng)常使用。抗郁劑治療在減輕藥物濫用上的確有效果：最近的研究證明，讓酒鬼服用選擇性血清素重吸收抑制劑可增加戒酒成功率。很明顯地，憂郁癥以精神動力療法，或只要一點(diǎn)關(guān)注，就可得到大幅度的改善——接受試驗(yàn)的患者感覺自己受到關(guān)注，會對治療藥物濫用產(chǎn)生正面效果。憂郁的酗酒者有嚴(yán)重孤僻的傾向，若是打破他們的孤立狀態(tài)，通常可舒緩憂郁癥狀。

“若試圖以較科學(xué)的方法來判斷何為主要疾病、何為次要疾病，其中有著特定的判斷準(zhǔn)則，要找到病源到底是自我放縱還是精神問題，”愛因斯坦醫(yī)學(xué)院的艾利諾·麥克坎克茲說：“作為一個(gè)治療毒癮者與精神病患的醫(yī)生，無論如何我都得了解這一點(diǎn)，因?yàn)檫@可能預(yù)示了未來如何治療他們；因?yàn)槲乙逃麄儭⒅委熕麄儯灰驗(yàn)槲乙紤]用什么藥治療，用多久，所以對我很有助益。不過有一點(diǎn)很重要，二者都是失常，都是必須治療的失常。”有時(shí)候，通過使用毒品來自我治療以控制嚴(yán)重憂郁的人，難免同時(shí)有自殺意念或行動的可能。如果要這樣的人戒掉酒癮卻沒有準(zhǔn)備控制憂郁癥的好方法，這個(gè)人極可能有發(fā)生自殺的危險(xiǎn)。“由于還沒戒斷毒癮，所以無法診斷是否為憂郁癥，哥倫比亞大學(xué)的大衛(wèi)·麥克道爾說：“而戒斷是否能維持，要依憂郁癥的治療情形而定。”換句話說，如果有憂郁癥，就很難克服戒斷的壓力。

了解病源只是找出治療方法的第一步，在此情形下，必須根據(jù)對癥狀的綜合分析建立診斷系統(tǒng)。例如，最近的研究觀察了睡眠狀況，快速動眼期、睡眠潛伏期（從睡著以后到進(jìn)入第一階段快速動眼期之間的時(shí)間）縮短，表示憂郁癥是主要疾病，若是快速動眼期、睡眠潛伏期延長，則表示酗酒是主要疾病。有些臨床醫(yī)生認(rèn)為，早發(fā)型酗酒比晚發(fā)型酗酒更有可能是憂郁造成的。有些實(shí)驗(yàn)測量標(biāo)準(zhǔn)是觀察血清素的代謝物，或是腎上腺皮質(zhì)醇及其他荷爾蒙的分泌量，希望能借這些指數(shù)來發(fā)現(xiàn)“真正的”憂郁癥——但因?yàn)樵S多真正的憂郁癥無法從這些代謝物中看出，此類檢驗(yàn)的效果其實(shí)有限。雖然統(tǒng)計(jì)的范圍極廣，但可看出大約有三分之一的藥物濫用者有同類型的憂郁癥；也可清楚看出憂郁的藥物濫用者為數(shù)不少。藥物濫用常從青春期前期開始發(fā)生，在這時(shí)候，有憂郁傾向的人可能尚未產(chǎn)生憂郁的癥狀。濫用剛開始可能出自于對憂郁傾向的抵抗，憂郁癥有時(shí)候會使成癮藥物的使用者變成嗜毒者。克萊柏說：“因焦慮或憂郁而使用藥物的人，比較可能產(chǎn)生較深的依賴性。在已戒斷上癮的人之中，因憂郁癥而成癮的人比其他人更容易再度犯癮。”梅爾曾提出五種藥物濫用與憂郁癥之間可能的關(guān)系：（1）憂郁癥是藥物濫用的原因；（2）憂郁癥是藥物濫用的結(jié)果；（3）憂郁癥改變或加劇了藥物濫用；（4）憂郁癥不影響藥物濫用，二者互不相干；（5）憂郁癥與藥物濫用都是同一個(gè)問題引發(fā)的。

藥物使用、藥物戒斷的癥狀和有些憂郁癥類似，很容易搞混。鎮(zhèn)定劑如酒精，可消除焦慮并引發(fā)憂郁；興奮劑如古柯鹼，可解除憂郁并引發(fā)焦慮。濫用興奮劑的憂郁癥者會有類似歇斯底里的行為，但停止使用藥物或成功的憂郁癥治療都可以減輕這類行為。也就是說，混合型的癥狀會比兩種疾病組成的綜合癥狀還劇烈。在診斷為有兩種疾病的病例中，其酗酒程度通常比一般酗酒更嚴(yán)重，憂郁程度通常也比一般憂郁嚴(yán)重。但幸運(yùn)的是，診斷為同時(shí)具有兩種疾病的人，比只有其中一種的人更有可能尋求治療。不過，他們也更有可能再度復(fù)發(fā)。雖然藥物濫用和憂郁癥是不同的問題，但二者無疑都會對大腦生理機(jī)制造成影響，這會嚴(yán)重破壞其他的生理機(jī)制。有些在作用時(shí)不會造成憂郁的藥物（古柯鹼、鎮(zhèn)靜劑、安眠劑和抗焦慮劑），卻一定會在戒斷時(shí)影響大腦，造成憂郁；有時(shí)某些藥物（安非他命、鴉片類止痛劑、迷幻藥），在作用的當(dāng)口就會造成憂郁；有些藥物（古柯鹼、快樂丸）會產(chǎn)生快感，之后發(fā)生情緒低落。這不是好事。所有這類藥物，尤其是酒精，都會引發(fā)自殺意念。它們都會擾亂病人心智，以致無法按照醫(yī)生的指示去自我調(diào)節(jié)，把持續(xù)服用抗郁劑的病人搞得一塌糊涂。

找出病源

從以上來看，某些人在戒除毒癮后，憂郁癥就會比較緩和或是不會持續(xù)太久，對這種人來說，正確療法就是戒斷。其他在憂郁癥得到控制而使毒癮和酒癮逐漸消失的人，對他們來說，正確療法就是抗郁劑治療和心理治療。就像大多數(shù)憂郁癥者一樣，大多數(shù)藥物濫用者需要社會心理學(xué)的治療，但也并非一成不變的法則。不幸的是，臨床醫(yī)生仍不太清楚哪些抗郁劑可用在藥物濫用者身上。酒精會加速醫(yī)藥的吸收，而快速吸收會大幅提高藥物的副作用。三環(huán)抗郁劑這種早期的醫(yī)藥與古柯鹼混合，會對心臟造成明顯的壓力。這點(diǎn)很重要，在為清醒的藥物濫用者開抗郁劑時(shí)，要假設(shè)他可能會再度使用某種毒品，并避開會與毒品混合造成嚴(yán)重傷害的藥物處方。

為何會上癮？

過去二十年來，所謂上癮，在字面意義上已變得十分模糊，所以現(xiàn)在有人會對工作、陽光或腳底按摩上癮。有些人對食物上癮，有些對金錢上癮——包括賺錢與花錢。我認(rèn)識一位厭食的女孩被診斷為對小黃瓜上癮，讓人不禁聯(lián)想到，弗洛伊德可能對此癥狀有一堆話好講。